Приложение 3. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги "Выполнение аварийно-спасательных работ и обучение населения в области гражданской обороны"

Приложение 3
к стандарту качества муниципальной услуги
"Выполнение аварийно-спасательных работ и
обучение населения в области гражданской обороны"

___________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения) от _____________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги
"Выполнение аварийно-спасательных работ и обучение населения
в области гражданской обороны"

Я, _________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу ______________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени ______________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги "Выполнение аварийно- спасательных работ и обучение населения в области гражданской обороны", допущенное муниципальным казённым учреждением "Сургутский спасательный центр", в части следующих требований:

1. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику муниципального казённого учреждения "Сургутский спасательный центр" _____ (да/нет);

- обращение к директору муниципального казённого учреждения "Сургутский спасательный центр" _____ (да/нет).

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо муниципального казённого учреждения "Сургутский спасательный центр" о предпринятых мерах по факту получения жалобы _____ (да/нет).

2. Официальное письмо муниципального казённого учреждения "Сургутский спасательный центр" об отказе в удовлетворении требований заявителя _____ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная директором муниципального казённого учреждения "Сургутский спасательный центр", _____ (да/нет).

4. _____________________________________________________________

5. _____________________________________________________________

6. _____________________________________________________________

Копии документов, указанных в п. 1 - 3 прилагаю к жалобе ____ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________ паспорт серия _______ N _______________ выдан _______________________________ _____________________________________
дата выдачи __________________________	подпись
контактный телефон ___________________
	дата