Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Дополнительное образование в учреждениях
дополнительного образования детей"

Директору _________________________________ (наименование учреждения) _________________________________ (Ф.И.О. директора) _________________________________ (фамилия, имя, отчество) Место жительства: г. мкр-н/улица дом квартира телефон e-mail

Заявление

Прошу Вас принять в число учащихся ____________________ моего ребенка (сына / дочь)

На отделение _________________________________________________________________

Фамилия (ребенка)_____________________________________________________________

Имя_________________________________________________________________ _________

Отчество _____________________________________________________________________

Дата и место рождения ________________________________________________________

Гражданство_________________________________________________________ _________

Домашний телефон_____________________________________________________________

Мобильный телефон____________________________________________________________

Домашний адрес_______________________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается N______ класс_______

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________

Гражданство_________________________________________________________ _________

Место работы_________________________________________________________________

Занимаемая должность_________________________________________________________

Служебный телефон____________________________________________________________

Мобильный телефон____________________________________________________________

Мать

Фамилия, имя, отчество________________________________________________________

Гражданство_________________________________________________________ _________

Место работы_________________________________________________________________

Занимаемая должность_________________________________________________________

Служебный телефон____________________________________________________________

Мобильный телефон____________________________________________________________

Ознакомление родителей (законных представителей) с документами регламентирующими организацию образовательного процесса:

С копией Устава ознакомлен(а)_____________

С копией Лицензии ознакомлен(а)______________

С образовательными программами ознакомлен(а)______________

С правилами подачи апелляции при приеме

по результатам проведения отбора детей ознакомлен(а)______________

Дата "___"______________20____г.

Подпись______________________