Приложение 3. Заявление о выдаче акта приемочной комиссии и подписание данного акта, подтверждающего завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие документов, а также выдача
решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

24 июня 2016 г.

Управление архитектуры
и градостроительства
____________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)

____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: _____________________________
(место жительства (для юридических лиц
адрес места нахождения), номер телефона

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение переустройства и (или) перепланировки переведенного помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________ ______________.

                             строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

выполненного на основании Решения от "__" __________ 20 __г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ______________ 20 __ г. (дата)

_____________________ (подпись заявителя)

__________________________ (расшифровка подписи заявителя)