Приложение 5. Заявление на внесение изменений в разрешение на строительство

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 11 апреля 2016 г. N 957 настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на строительство"

	Главе города Урай ________________________ от
	наименование заказчика (застройщика), Ф.И.О.
	почтовый адрес
	телефон, адрес электронной почты

Заявление
на внесение изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на
строительство, реконструкцию - нужное указать
N                                  от
номер и дата выдачи разрешения
объекта:
полное наименование объекта (в случае реконструкции объекта
указываются правоустанавливающие документы на объект и кадастровый номер объекта)
расположенного на земельном участке по адресу:
почтовый (строительный) адрес,
кадастровый или условный номер земельного участка, данные о документе,
удостоверяющем право инвестора, заказчика (застройщика) на земельный участок, кадастровый или условный номер земельного участка
в части:
указываются вносимые изменения
в связи с:
указывается обоснование внесения изменений
При этом сообщаю условия пользования земельным участком:
наименование правоустанавливающего документа на земельный участок:
данные о документе, удостоверяющем право инвестора, заказчика (застройщика) на земельный участок назначение,
реквизиты правоустанавливающего документа:
N, дата
вид права:
аренда, собственность, бессрочное пользование и т.д.
разрешенный вид использования:
параметры и виды разрешенного использования,
информация о разрешении на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства
ограничения использования:
информация об имеющихся ограничениях, сервитутах, охранных зонах,
зон охраны памятников истории и культуры, отдельных объектов историко-культурного наследия
Представителем во взаимоотношениях с органом, выдавшим разрешение на строительство, определен:
должность, Ф.И.О., номер телефона
Основные показатели объекта:
Лица, указанные в частях 21.5 - 21.7 и 21.9 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации указывают также реквизиты следующих документов: 1) правоустанавливающих документов земельные участки в случае, указанном в части 21.5 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации: ______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2) решения об образовании земельных участков в случаях, предусмотренных частями 21.6 и 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления _____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3) градостроительного плана земельного участка, на котором планируется осуществить строительство, реконструкцию объекта капитального строительства в случае, предусмотренном частью 21.7 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации ______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4) решения о предоставлении права пользования недрами и решения о переоформлении лицензии на право пользования недрами в случае, предусмотренном частью 21.9 статьи 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации: _______________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
К настоящему заявлению прилагаются:
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, об отклонении от проектной документации, окончании срока действия лицензии и изменении иных условий, на основании которых производилась выдача разрешения на строительство, сообщать в орган, выдавший разрешение на строительство
Разрешение на строительство (отказ в выдаче разрешения на строительство) выдать (направить) ____________________________________________________________________ (способ выдачи (направления), адрес, данные лица, уполномоченного на получение разрешения)
				подпись заявителя, дата, печать (при наличии)".