Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Принятие документов,

а также выдача решений о переводе или об

отказе в переводе жилого помещения в нежилое

или нежилого помещения в жилое помещение"

Председателю городской межведомственной

комиссии по переводу жилого помещения в

нежилое помещение и нежилого помещения

в жилое помещение

______________________________________

от ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

_____________________________________

______________________________________

адрес: ________________________________

______________________________________

тел: __________________________________

Заявление

Прошу Вас разрешить перевод помещения, общей площадью _________ кв.м.,

находящегося по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) в целях использования помещения,

(ненужное зачеркнуть)

согласно прилагаемой проектной документации ____________________________________

____________________________________________________________________ _________

(шифр, разработчик проектной документации)

для дальнейшего использования в качестве ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

Срок производства ремонтно-строительных работ и (иных) работ с "____" ______ 201__г. по "____" _______ 201__г.

Режим производства ремонтно-строительных и (иных) работ с _____ по _____ часов в _________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектной документацией;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением режима проведения работ.

Подписи лиц, подавших заявление:

________________________________       _____________________        "______" _______ 201__г.

         (Ф.И.О. полностью)                             (подпись)

Документы представлены на приеме "___" ________ 201__г.

Входящий номер в регистрации заявления _________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________ 201__г. N ___

Расписку получил: "____" _________ 201_-г.

___________________

(подпись заявителя)

_______________________________________________________          _________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)                (подпись)