Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Радужный от 11 января 2016 г. N 11 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления и распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 22 сентября 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка малоимущих граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"
(с изменениями от 11 января 2016 г.)

Главе города Радужный
___________________________________

от_________________________________
(фамилия, имя отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
(телефон, email)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня и членов моей семьи в количестве ________человек на учёт в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма.

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя, дата рождения, паспортные данные)

____________________________________________________________________ _________________ семьей из ____ человек проживаю по адресу: г. Радужный _____________________________ занимаю _____ комнатную квартиру, общей площадью _______ кв.м., квартира находится в ________________________________________собственности.

(частной, муниципальной)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Дата рождения

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее налогооблагаемое имущество:

- недвижимое имущество:

1. Строения (жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иные помещения и сооружения), земельные участки.

N	Наименование и местонахождение имущества	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1.

- транспортные средства подлежащие государственной регистрации:

N	Наименование	Стоимость	Документ, подтверждающий право собственности
1.

- доходы полученные за __________ календарный год

N п/п	Вид полученного дохода	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи получающего доход	Ф.И.О. члена семьи получающего доход
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью (все виды заработной платы, денежного вознаграждения) по всем местам работы
2	Иные доходы (указать вид дохода)
3	Сумма дохода семьи за год
4	Совокупный доход в месяц
5	Доход на одного члена семьи

Я, мы ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю(ем) свое согласие на обработку муниципальному образованию Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный (далее - Оператор) моих (наших) персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных.

Предоставляю (ем) Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (нашими) персональными данными, включая сбор, внесение, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои (наши) персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а так же запрашивать информацию и документы.

Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) моими (нашими) персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учёт мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме органы по месту учёта, ежегодно в период с 01 февраля по 01 апреля проходить перерегистрацию граждан, состоящих на учёте в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма.

1._______________/ ________________________	"____" "________" 20		г.
2._______________/ ________________________	"____" "________" 20		г.
3.______________ / _________________________	"____" "________" 20		г.

Подписи совершеннолетних членов семьи удостоверяю:

"______" "________________" 20

г.

/ __________/__________________/