Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов,
а также постановка малоимущих граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях"

____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________
проживающего (ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________

Заявление

Настоящим уведомляю, что я и члены семьи:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________ в течение пяти лет, предшествующих обращению на постановку на учёт граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма, не ухудшали свои жилищные условия путем продажи, дарения или отчуждения иным способом жилого помещения, принадлежащего на праве частной собственности, а также не совершали иных действий, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.

"___" ________ 20____ года ______________

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

_______________________________/______________________________

           (подпись)                                (расшифровка)

_______________________________/______________________________

           (подпись)                                (расшифровка)

_______________________________/______________________________

______________________________________________________________

           (дата, подпись сотрудника, принявшего заявление)