Приложение 1. Заявление о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выбор земельного участка, предварительное согласование
места размещения объекта, утверждение схемы
расположения земельных участков для строительства"

форма 1

(форма запроса для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Главе администрации города Урай

_____________________________

Заявитель*: ________________________________________________________________________

Ф.И.О. физического лица (полностью)

Документ, удостоверяющий личность*_________________________________________________

Документ ________________ серия __________ N __________ дата выдачи ________________

Выдан _________________________________________________________________________ ___

Адрес* _________________________________________________________________________ ___

телефон (домашний, рабочий, сотовый)* _______________________________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ____

ОГРН _________________________________________________________________________ ___

Электронная почта e-mail: ___________________________________________________________

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

1. Прошу произвести выбор земельного участка и предварительное согласование места размещения объекта:

1)	Адрес (местоположение) земельного участка*:
2)	Обоснование примерного размера земельного участка*:
3)	Назначение объекта*:
4)	Испрашиваемое право на земельный участок*:
5)	Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств*:
6)	Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства*:
7)	Планируемая максимальная величина необходимой подключаемой нагрузки*:
8)	Планируемая максимальная величина необходимой подключаемой нагрузки*:
9)	Иная имеющаяся информация:
2. Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через многофункциональный центр)
1) Сведения об уполномоченном лице:
Ф.И.О. (полностью)
Документ, удостоверяющий личность		Документ
			Серия __________N _____________Дата выдачи __________
		Выдан
контактный телефон:
реквизиты доверенности (при наличии доверенности):
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:
3. К заявлению прилагаются следующие документы *:
"____" ___________________20_____г.                            _________________________                                                                                                     (подпись)

Примечание: поля, отмеченные *, обязательны к заполнению.

форма 2

(форма запроса для юридических лиц оформляется на бланке организации)

Главе администрации города Урай

______________________________

Заявление
о выборе земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта

1. Прошу произвести выбор земельного участка и предварительное согласование места размещения объекта:

1)	Адрес (местоположение) земельного участка*:
2)	Обоснование примерного размера земельного участка*:
3)	Назначение объекта*:
4)	Испрашиваемое право на земельный участок*:
5)	Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств*:
6)	Планируемый срок ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства*:
7)	Планируемая максимальная величина необходимой подключаемой нагрузки*:
8)	Планируемая максимальная величина необходимой подключаемой нагрузки*:
9)	Иная имеющаяся информация:
2. Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, через многофункциональный центр)
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:
3. Сведения о заявителе *:
1) Должность руководителя организации \предприятия:
Ф.И.О. руководителя организации \предприятия (полностью):
2) ОГРН (основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
2) Сведения об уполномоченном лице, которому поручено представлять интересы организации при оформлении выбора земельного участка и предварительном согласовании места размещения объекта для строительства*:
Ф.И.О. (полностью)
Документ, удостоверяющий личность		Документ
			серия _________N______________ Дата выдачи_______________
		Выдан
контактный телефон:
реквизиты доверенности (при наличии доверенности):
5. К заявлению прилагаются следующие документы *:
"_________" ___________________20_____г.                                    _________________________                                                                                                                   (подпись)

Примечание: поля, отмеченные *, обязательны к заполнению