Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 11 мая 2016 г. N 1260 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача документов, подтверждающих
принятие решений о переводе или об
отказе в переводе жилого помещения
в нежилое помещение или нежилого
помещения в жилое помещение"

С изменениями и дополнениями от:

11 мая 2016 г.

Главе города Урай

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переводе жилого помещения в нежилое помещение или
нежилого помещения в жилое помещение

от _________________________________________________________________________ _______

(указывается уполномоченное собственником лицо либо собственник жилого/нежилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________ ______________

жилого/нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________ ______________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________ ______________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

____________________________________________________________________ _____________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

____________________________________________________________________ _____________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Прошу разрешить ________________________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое помещение или перевод нежилого помещения в жилое помещение - нужное указать)

____________________________________________________________________ ____________

Способ выдачи (направления) результата предоставления муниципальной услуги:_______

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ ____

(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переводимое жилое/нежилое помещение

________________________________________________________ на _____________ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) План переводимого помещения с его техническим описанием (в случае перевода нежилого помещения) на _____ листах;

3) Технический паспорт переводимого помещения на _____ листах;

4) Поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение на ____ листах;

5) Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения (в случае, если переустройство и (или) перепланировка требуются для обеспечения использования такого помещения в качестве жилого или нежилого помещения) на _______ листах;

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" _________________20 ____ г. (дата)	_____________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" _________________20 ____ г. (дата)	_____________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" _________________20 ____ г. (дата)	_____________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" _________________20 ____ г. (дата)	_____________________ (подпись заявителя)	______________________________ (расшифровка подписи заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "______" _____________ 20 _____ г.

Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов "____" ________ 20 ___ г.

Расписку получил "____" ___________ 20 _______ г.

                                                                 (по дпись заявителя)

___________________________________________ (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

___________________________ (подпись)