Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Положению о порядке
подготовки документации
по планировке территории города Урай

	Главе администрации города Урай
	от
	(Ф.И.О. физического лица / наименование юридического лица)
	(для физического лица: паспортные данные, адрес места проживания, телефон; для юридического лица: реквизиты, юридический адрес, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать градостроительный план земельного участка под

(вид использования земельного участка согласно правоустанавливающим документам)

расположенного: г. Урай

(адрес, месторасположение земельного участка согласно правоустанавливающим документам)

Информация о земельном участке согласно правоустанавливающим документам:

1.

Правоустанавливающий(ие) документ(ы) на земельный участок:

1.1.

N

от

1.2.

N

от

1.3.

N

от

2.

Информация о собственниках (арендаторах) земельного участка:

2.1.

Собственник (арендатор):

2.1.1.

Доля в праве:

2.2.

Собственник (арендатор):

2.2.1.

Доля в праве:

2.3.

Собственник (арендатор):

2.3.1.

Доля в праве:

3.

Площадь земельного участка, га:

4.

Кадастровый номер (при наличии):

от

(номер)

(дата оформления и N кадастрового плана)

5.

Информация о расположенных в границах земельного участка объектах капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

5.1.

Инвентаризационный или кадастровый номер:

5.2.

Технический паспорт здания, строения, сооружения, объектов незавершенного

строительства подготовлен:

(дата)

(наименование организации (органа) государственного технического учета

и (или) технической инвентаризации объектов капитального строительства)

5.3.

Правоустанавливающий документ на объект капитального строительства:

5.3.1.

N

от

5.4.

Информация о собственниках (арендаторах) объекта капитального строительства:

5.4.1.

Собственник (арендатор):

5.4.1.1.

Доля в праве:

5.4.2.

Собственник (арендатор):

5.4.2.1.

Доля в праве:

5.4.3.

Собственник (арендатор):

5.4.3.1.

Доля в праве:

4.

Информация о расположенных объектах культурного наследия по каждому объекту (при наличии):

4.1.

Регистрационный номер в реестре:

(дата)

(наименование органа государственной власти, принявшего решение о включении выявленного объекта культурного наследия

в реестр, реквизиты этого решения)

5.

Информация о технических условиях подключения объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (по каждому объекту):

5.1.

Объект капитального строительства

5.1.1.

Тип инженерно-технического обеспечения

5.1.2.

Организация, выдавшая технические условия

5.1.3.

Технические условия

от

(номер)

(дата)

5.2.1.

Тип инженерно-технического обеспечения

5.2.2.

Организация, выдавшая технические условия

5.2.3.

Технические условия

от

(номер)

(дата)

5.3.1.

Тип инженерно-технического обеспечения

5.3.2.

Организация, выдавшая технические условия

5.3.3.

Технические условия

от

(номер)

(дата)

6.

Дополнительные сведения о строящемся (реконструируемом) объекте капитального

строительства:

6.1.

Функциональное назначение объекта (до):

(после):

6.2.

Функциональное назначение 1-го этажа (до):

(после):

6.3.

Прочие сведения:

7.

Технико-экономические показатели строящегося (реконструируемого) объекта капитального

строительства:

7.1.

Общая площадь объекта (до):

(после):

7.2.

Площадь застройки (до):

(после):

7.3.

Этажность (количество уровней) (до):

(после):

7.4.

Прочие показатели:

Приложение:

1.

Копия документа, удостоверяющего личность заинтересованного лица (для физических лиц)

на

листах;

2.

Копии документов, подтверждающих полномочия представителя заинтересованного лица (в случае подачи (подписания) заявления от имени заинтересованного лица его представителем)

на

листах;

3.

Копии технических паспортов или кадастровые справки или справки организации (органа) государственного технического учета и технической инвентаризации объектов капитального строительства (в случае наличия в границах земельного участка объектов недвижимости)

на

листах;

4.

Проект градостроительного плана земельного участка (в случае его подготовки заинтересованным лицом)

на

листах;

5.

Кадастровый паспорт (выписка) земельного участка

на

листах;

6.

Технические условия на подключение к сетям инженерно-технического обеспечения (копии договоров с организациями, осуществляющими эксплуатацию сетей: инженерно-технического обеспечения)

на

листах;

7.

Копии правоустанавливающих документов на земельный участок, расположенные на нем объекты недвижимости

на

листах;

8.

Иные документы (разрешения, согласования и т.п.):

на

листах.

Примечание: документы, указанные в пунктах 5 - 8 предоставляются по инициативе заинтересованного лица.

Достоверность представленных сведений подтверждаю(ем):

При подаче настоящего заявления принимаю(ем) решение о предоставлении персональных данных и даю(ем) согласие на их обработку.

"

"

201

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

"

"

201

г.

(дата)

(подпись)

(расшифровка)

Зарегистрировано в Управлении градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай

(должность специалиста, принявшего документы)

(подпись)

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего документы)