Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации г. Сургута
от 29 августа 2013 г. N 6211

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных субъектов персональных
данных в связи с реализацией трудовых отношений

г.

Сургут

"

"

20

г.

Я, _________________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О.)

зарегистрированный (ая) по адресу ______________________________________________

____________________________________________________________________ __________

паспорт серия		N		, выдан		,
					(дата)		(кем выдан)

____________________________________________________________________ __________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

____________________________________________________________________ __________

(наименование структурного подразделения Администрации города)

____________________________________________________________________ __________

зарегистрированного по адресу: _________________________________________________,

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);

владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;

образование (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов);

выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.);

классный чин муниципальной службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);

степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

место рождения, место работы и домашний адрес близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также супруга (супруги);

фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, место работы и домашние адреса бывших супруга (супруги);

пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруг (супруга), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество, с какого времени проживают за границей);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона;

отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);

идентификационный номер налогоплательщика;

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

наличие (отсутствие) судимости;

допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);

наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на муниципальную службу (работу) или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинского учреждения;

результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;

сведения о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера членов семьи;

сведения о последнем месте государственной или муниципальной службы.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на муниципальную службу (на работу в муниципальную организацию), ее прохождением и прекращением (трудовых и непосредственно связанных с ними отношений) для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на

___