Приложение 2. Форма для заполнения заявления при постановке на учёт

Приложение 2
к административному регламенту

Форма для заполнения заявления при постановке на учёт

Поля, отмеченные * - обязательны

Дата регистрации: _________________

Данные о ребёнке

Фамилия ребёнка* __________________________________________________________________

Имя ребёнка *______________________________________________________________________

Отчество ребёнка*_________________________________________________________________ _

Дата рождения* ____________________________________________________________________

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка*_____________________________________

СНИЛС ребёнка__________________________________________________________________ ___

Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________

Регион* _________________________________________________________________________ __

Город или населённый пункт*________________________________________________________

Улица* _________________________________________________________________________ __

Номер дома* ________________________________________

Номер квартиры* ____________________________________

Домашний телефон* _________________________________

Электронный адрес* _________________________________

Данные о родителях (законных представителях ребёнка)

Фамилия* _________________________________________________________________________

Имя* _________________________________________________________________________ ____

Отчество* _________________________________________________________________________

СНИЛС заявителя________________________________________________________________ __

Контактный телефон* ______________________________________________________________

Желаемая дата зачисления ребёнка в дошкольное учреждение* ________________________

Льготы* _________________________________________________________________________ _