Приложение 3. Акт проверки органом муниципального земельного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение 3
к административному регламенту

Акт проверки органом муниципального земельного контроля
юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

N ________ "__" ______________ 20__ г. по адресу:

________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: ___________________________________

Акт составлен: ________________________________________________

______________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

______________________________________________________________

(заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

нарушений не выявлено

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________ (подпись проверяющего)

_________________________________________ (подпись физического лица, уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" __________ 20___ г. ____________

                                  (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)