Приложение. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

Я, _________________________________________________________________________ ,

(руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель), фамилия, имя, отчество)

являясь юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), относящимся в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" к субъектам малого и среднего предпринимательства, осуществляя предпринимательскую деятельность в социально-значимых (приоритетных) направлениях, определенных долгосрочной целевой программой муниципального образования городской округ город Урай "Развитие субъектов малого и среднего предпринимательства в городе Урай на 2011-2015 годы", утвержденной постановлением администрации города Урай от 02.09.2010 N 2408, прошу предоставить субсидию в соответствии с п._________ Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства на возмещение затрат (части затрат), связанных с:

____________________________________________________________________ _______

(указывается направления расходов)

____________________________________________________________________ _______

Сумма фактически произведенных затрат _______________________________________

Сумма запрашиваемой субсидии_______________________________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1.Полное наименование юридического лица в соответствии с учредительными документами, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:_____________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):_________________________
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населенный пункт ___________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. ___________	Населенный пункт ___________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ________________________ к/с ______________________________ БИК _______________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):______________________________________________
5. Средняя численность работников за предшествующий один год (в отношении вновь созданных Субъектов - за период, прошедший со дня их государственной регистрации), человек__________________________________________________________
6. Среднемесячная заработная плата работников на дату обращения, рублей____________
7. Создание новых рабочих мест, единиц__________________________________________
8. Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты: _____________________

К заявлению прилагаются документы в соответствии с разделом 4 Порядка предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства:

1) _;

2) _ и т.д.

С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен, достоверность представленной информации гарантирую, даю согласие на запрос информации, необходимой для принятия решения о предоставлении субсидии.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

________________ (подпись) мп

_______________________ (расшифровка подписи) ______________ 20____

Дата поступления в отдел содействия малому и среднему предпринимательству администрации города Урай

_____________, (дата)

вх. N ________

Специалист отдела содействия малому и среднему предпринимательству администрации города Урай

_____________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)