Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения"

Начальнику управления архитектуры
и градостроительства
_________________________________
(Ф.И.О. должностного лица)
_________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ___________________________
_________________________________
(место жительства (для юридических
лиц адрес места нахождения),
номер телефона

Заявление

Прошу выдать акт приемочной комиссии, подтверждающей завершение переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ __________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

____________________________________________________________________ _________.

строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

выполненного на основании Решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения от " __" __________ 20 __ г.

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" ______________ 20 __ г. (дата)

______________________ (подпись заявителя)

__________________________ (расшифровка подписи заявителя)