Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
Оформление и выдача архивных
справок, выписок и копий архивных
документов юридическим и
физическим лицам"

Форма заявления для физического лица

Исполнено исх. N ____________ от ________________ _____________________________ подпись исполнителя

Начальнику архивного отдела администрации г. Радужный Л.Д. Черновой

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,__________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(для женщин указать: девичью фамилию; другие фамилии в связи с замужеством; год смены фамилий)

число, месяц, год рождения __________________________________________________

проживающий (ая) ___________________________________________________________

прошу выдать мне архивную справку:

А) о стаже работы: __________________________________________________________

(указать наименование организации, структурного подразделения, участка и т.п.)

______________________________________ за период с __________ г. по ________ г.

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование организации, структурного подразделения, участка и т.п.)

______________________________________ за период с __________ г. по ________ г.

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование организации, структурного подразделения, участка и т.п.)

______________________________________ за период с __________ г. по ________ г.

Б) о заработной плате: ______________________________________________________

(указать наименование организации, структурного подразделения, участка и т.п.)

_________________________________________ за период с ________ г. по _______ г.

(для женщин - указать периоды отпусков по уходу за детьми)

____________________________________________________________________ _______

_________________________________________ за период с ________ г. по _______ г.

____________________________________________________________________ _______

_________________________________________ за период с ________ г. по _______ г.

В) прочие /МПКС, копия документа, выписка, о награждении и т.п./:

____________________________________________________________________ _______

(указать точное наименование организации, дату, номер документа)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______

Справка нужна для предоставления: __________________________________________

(указать наименование организации, учреждения)

____________________________________________________________________ ______

Приложение: _____________________________________________________________

(указать перечень прилагаемых документов)

____________________________________________________________________ ______

__________________ (дата)	________________________________________ (подпись)
	______________________________ (контактный телефон)

Заявку принял: _____________________________

                (подпись, расшифровка подписи)

___________________________________

                     (дата)