Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление дополнительного
образования в образовательных
учреждениях города Радужный,
подведомственных управлению
образования и молодежной политики
администрации города Радужный"

Директору АУДОД ГДДТ города Радужный ______________________________________ ______________________________________ (родителей)

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу принять мою (моего) дочь (сына)_____________________________________

(ФИО ребёнка полностью)

в объединение ____________________ (основание медицинская справка с детской поликлиники).

2. Учащуюся (гося) школы N__________ класс___________

3. Родилась (ся) число ______ месяц ______________ год ________ полных лет__________

4. Домашний адрес _______________________________________________________________

5. Домашний (сот.) телефон _______________________________________________________

6. ФИО отца (полностью)__________________________________________________________

7. ФИО матери (полностью)________________________________________________________

8. Даю своё согласие на обработку персональных данных с целью формирования базы данных, предназначенных для информационного обеспечения принятия управленческих решений на всех уровнях функционирования образовательного комплекса: образовательного учреждения, управления образования, администрации города, Департамента образования и молодёжной политики ХМАО - Югры ________________ (Да/ Нет)

9. Даю своё согласие на психолого-педагогическое сопровождение _______________(Да/ Нет)

10. С Лицензией на право ведения образовательной деятельности, Уставом АУДОД ГДДТ города Радужный, Основной образовательной программой, Правилами приема обучающихся и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ознакомлен(на)________________ (Да/ Нет)

Дата _______________________________Подпись__________________________________

Директору АУ ОУ МУК "Компьютерная школа" города Радужный ___________________________________________ (наименование учреждения) ___________________________________________ (Ф.И.О. директора) от ________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Место жительства: г. Радужный: мкр-н/улица _______________________________ дом ______________________________________ квартира _________________________________ телефон__________________________________ e-mail_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка; число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________ ___________

обучающегося в МБОУ СОШ N __________ в классе __________

в объединение дополнительного образования по программе __________________________

____________________________________________________________________ ___________

Ознакомлен (а) с уставом образовательного учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, образовательной программой учреждения.

Согласен (на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка (указанных выше) в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _____________________________

                                  (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом (отметить нужное):

		по адресу электронной почты,
		по телефону,
		при личной явке в учреждение.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю

Дата ______________ Подпись _______________

Соответствие сведений, указанных в заявлении, представленным документам подтверждаю._____________________________________________________________ ____

               (ФИО, подпись, должность лица, принявшего заявление, дата)