Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 11 мая 2016 г. N 1268 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на производство земляных работ"

С изменениями и дополнениями от:

19 августа 2015 г., 11 мая 2016 г.

Главе города Урай
от _____________________________
(Ф.И.О./наименование заявителя)
________________________________
для физического лица: паспортные
данные,
________________________________
адрес, телефон, электронная
почта
________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч.
ИНН, ОГРН,
________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
________________________________
электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ _______

вид работ объекта:

____________________________________________________________________ _______

наименование объекта расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _______

Способ выполнения работ:

____________________________________________________________________ _______

                                 (механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ:

с "____" __________ 20___ г.

по "____" __________ 20___ г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

N от ______________________________________________________________________

Земляные работы выполняет: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _______

адрес, телефон на основании

____________________________________________________________________ _______

                       (договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от _______________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	документы, подтверждающие полномочия лица на подачу заявления от имени заявителя
3.	схема организации движения, соответствующая требованиям Федерального закона N 196-ФЗ от 10.12.1995 "О безопасности дорожного движения"
4.	схема организации земляных работ, согласованная в уполномоченном органе в сфере градостроительства и с организациями, в ведении которых находятся инженерные сети, расположенные на земельном участке, организациями, осуществляющими обслуживание дорожного покрытия, тротуаров, газонов, на которых планируется производство земляных работ, содержащая сведения: а) о сроках выполнения земляных работ восстановления нарушенного благоустройства; б) о перемещении отходов от производства земляных работ; в) о размещении ограждения (в случае проведения земляных работ, связанных с установкой ограждений (заборов) строительных площадок, а также оборудованием мест для безопасного прохода пешеходов вдоль таких ограждений)
5.	копии правоустанавливающих документов на земельный участок (если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) либо документы, подтверждающие согласие правообладателя земельного участка на проведение земляных работ на данном земельном участке
6.	градостроительный план земельного участка, в случае оформления разрешения на производство земляных работ на объекты, указанные в подпунктах 7, 9, 16 пункта 1 Перечня случаев, при которых не требуется получение разрешения на строительство на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденного постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 11.07.2014 N 257-п
7.	копия правоустанавливающего документа на земельный участок, если право на него зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним или выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним
8.	выписка из единого государственного реестра юридических лиц или единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей
9.	копия разрешения на строительство объекта капитального строительства (за исключением случаев, когда в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о градостроительной деятельности получение разрешения на строительство не требуется)

<*> Документы, предусмотренные пунктами 6 - 9, предоставляются заявителем по собственной инициативе

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____" ________ 20___ г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден(ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю(ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _________________________________________________________________________ _.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

_____________________________________________

подпись заявителя, дата, печать (при наличии)

Зарегистрировано в муниципальном казенном

учреждении "Управление градостроительства,

землепользования и природопользования города Урай"

_______________________________________ ___________ _________________________

                  должность                         подпись       расшифровка подписи".