Приложение 4

Приложение 4
к решению Думы Сургутского района
от 26 декабря 2012 г. N 294

Приложение 5
к Положению

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
подписавшего подписной лист

Я, ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __,

(фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю своё согласие на обработку _________________________________________________________________

(наименование оператора)

(628400, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра г. Сургут, ул. Энгельса, 10) моих персональных данных.

1. ____________________________________________________________________

(наименование оператора)

вправе осуществлять обработку моих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), блокирование, уничтожение моих персональных данных) в документарной и электронной форме.

2. Перечень персональных данных, на работу которых дается настоящее согласие: фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа, адрес места жительства.

3. Настоящее согласие действует в течение 5 лет со дня его выдачи.

4. ____________________________________________________________________

(наименование оператора)

вправе обрабатывать мои персональные данные в целях принятия решения о присвоении

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. кандидата на присвоение звания)

звания "Почётный гражданин Сургутского района".

5. Я даю согласие на передачу своих персональных данных третьим лицам для их обработки способами, указанными в пункте 1 настоящего согласия для достижения цели, указанной в пункте 4 настоящего согласия.

Условием прекращения обработки персональных данных является окончание срока, указанного в пункте 3 настоящего согласия, или получение моего письменного отзыва настоящего согласия.

____________________________________________________________________ _

(наименование оператора)

прекращает обработку персональных данных и в случае, если сохранения персональных данных не требуется, уничтожает их в срок, не превышающий 30 дней с даты поступления указанного отзыва.

____________________________________________________________________ _

(наименование оператора)

вправе после получения отзыва настоящего согласия, а равно после истечения срока действия настоящего согласия, продолжать обработку моих персональных данных в той части, в которой для её осуществления согласия не требуется или не будет требоваться в силу действующего законодательства.

Настоящий пункт является соглашением между мной и

____________________________________________________________________ _

(наименование оператора)

об изменении срока прекращения обработки моих персональных данных после поступления отзыва настоящего согласия или истечения срока действия настоящего согласия.

"___" __________ 20___ г.

______________ (подпись)