Приложение 4

Информация об изменениях:

Решением Думы Сургутского района от 28 марта 2012 г. N 161 настоящее приложение дополнено приложением 4, вступающим в силу после официального опубликования названного решения

Приложение 4
к Положению

Главе Сургутского района (председателю Думы Сургутского района) ___________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу перечислить денежную премию в связи с награждением (Почётной грамотой главы Сургутского района (Думы Сургутского района), премией главы Сургутского района "За выдающийся вклад в социально-экономическое развитие Сургутского района") либо присвоением Звания "Почётный гражданин Сургутского района" на лицевой счёт N ______.

Наименование Банка получателя
ИНН Банка получателя
КПП Банка получателя
БИК Банка получателя
Корреспондентский счёт Банка получателя
Расчетный счёт Банка получателя

_____________________ дата

_________________ подпись, Ф.И.О.

Телефон для контактов ___________________