Приложение 1. Уведомление

Приложение 1
к порядку ведения учета форм
получения дошкольного
образования, определенных
родителями (законными
представителями) детей,
проживающих на территории
города Сургута

Форма
(заполняется обоими родителями
(законными представителями)

Директору департамента образования

Администрации города

_________________________________

______________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ______________________________________ (документ, удостоверяющий личность) ______________________________________ (какой) серия _________ N ____________________, выдан _______________________________ (кем) ______________________________________ ______________________________________ (когда) проживающего(ей) по адресу: ______________________________________ ______________________________________ контактный телефон: ______________________________________

________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) _______________________________________ (документ, удостоверяющий личность) _______________________________________ (какой) серия _________ N _____________________, выдан _________________________________ (кем) ________________________________________ ________________________________________ (когда) проживающего(ей) по адресу: ________________________________________ ________________________________________ контактный телефон: ______________________________________

Уведомление

Информирую о выборе формы получения дошкольного образования ребенка

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, день, месяц, год рождения несовершеннолетнего)

в форме семейного образования по образовательным программам дошкольного образования.

Даю свое согласие на обработку своих, а также ребенка, чьи интересы представляю, персональных данных, на следующих условиях:

- оператор - муниципальное казенное учреждение "Управление дошкольными образовательными учреждениями";

- лицо, осуществляющее обработку персональных данных по поручению оператора - организации, осуществляющие образовательную деятельность по реализации образовательных программ дошкольного образования;

- цель - учет форм получения ребенком дошкольного образования;

- перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: данные, указанные в настоящем уведомлении;

- перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), передача такой информации в департамент образования Администрации города либо иным третьим лицам в случаях, установленных правовыми документами вышестоящих органов и законодательством Российской Федерации;

- срок, в течение которого действует согласие - бессрочно.

Подтверждаю, что мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить мои персональные данные, а также мне известно, что в соответствии с законодательством Российской Федерации оператор вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия, так как обработка персональных данных необходима для достижения целей, предусмотренных для осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора функций, полномочий и обязанностей.

______________________ (подпись)

____________________ (дата)	_________________ (подпись)	______________________ (Ф.И.О. заявителя)
___________________ (дата)	_________________ (подпись)	______________________ (Ф.И.О. заявителя)