Приложение 2. Заявление на предоставление гранта субъекту малого и среднего предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Приложение 2
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный
бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства

Форма
заявления на предоставление гранта

Заместителю главы Администрации города Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление гранта субъекту малого и среднего
предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой
программы "Развитие малого и среднего предпринимательства
в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Заявитель___________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/Ф.И.О. физического лица)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица с указанием N доверенности, даты выдачи, срока действия/в случае подачи заявления физическим лицом, ставится прочерк)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. _______________________________________________________________

К/сч. _______________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ______________

Наличие документа, подтверждающего прохождение обучения основам предпринимательской деятельности (не менее 48 академических часов)

____________________________________________________________________

Контакты (тел., e-mail) ________________________________________________

2. Направление получения грантовой поддержки в форме субсидий ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отнесение заявителя к категории ______________________________________

____________________________________________________________________

3. Название проекта и его краткая характеристика ________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Даю согласие на предоставление в период предоставления грантовой поддержки в форме субсидий и в течение одного года после предоставления грантовой поддержки следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

5. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

6. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________ дата

_______________________ подпись

_______________________ Ф.И.О.

                                                 М.П.