Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный
бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства

Форма
заявления на предоставление субсидии

Заместителю главы Администрации города Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление субсидии субъекту предпринимательства
в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие
малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте
на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. _______________________________________________________________

К/сч. _______________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ______________

Контакты (тел., e-mail) _______________________________________________

2. Направление получения субсидии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.1. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальным образованием _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(если относится, то указать, к какому виду)

2.2. Наличие наемных работников (да/нет) ______________________________

3. Сумма, заявленная на получение субсидии ___________________________

4. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

5. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

7. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________________ дата

_______________________ подпись

_______________________ Ф.И.О.

                                                М.П.