Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный
бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства

Форма
заявления на предоставление субсидии

Заместителю главы Администрации города Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление субсидии субъекту предпринимательства
в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие
малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте
на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ______________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________

Юридический адрес __________________________________________________

Фактический адрес ___________________________________________________

Наименование банка __________________________________________________

Р/сч. _______________________________________________________________

К/сч. _______________________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности ______________

Контакты (тел., e-mail) _______________________________________________

2. Направление получения субсидии

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.1. Отнесение заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальным образованием _______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(если относится, то указать, к какому виду)

2.2. Наличие наемных работников (да/нет) ______________________________

3. Сумма, заявленная на получение субсидии ________________________