Приложение 1. Заявка на участие в Конкурсе

Приложение 1
к Положению о предоставлении
грантов по бизнес - проектам малого
и среднего предпринимательства
города Радужный (форма)

Прошу предоставить грант (субсидию) для реализации проекта

________________________________________________________________

Стоимость проекта _______________________________________________

Сумма запрашиваемого гранта (субсидии)___________________________

1. Сведения о субъекте малого, среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или физического лица: 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика ИНН:__________ 1.3. Код причины постановки на учет (КПП): _____________________ 1.4. Дата государственной регистрации" "___" _____________ года
2. Адрес постоянного места жительства физического лица, фактический и юридический адрес для субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический	2.2. Фактический
город Радужный	город Радужный
микрорайон квартира	микрорайон квартира
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) в банке к/с БИК
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):	Доля доходов в выручке за предшествующий гол, %
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тысяч рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет города радужный на последнюю отчетную дату, тысяч рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчетную дату, тысяч рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию, единиц
11. Перечень прилагаемых документов:

С условиями предоставления гранта (субсидии) ознакомлен и согласен. Достоверность представленной информации гарантирую. Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после ее окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Руководитель организации/ _________________________________________

__________________________________________________________________

Индивидуальный предприниматель (физическое лицо) Ф.И.О.

Подпись

Дата ____________ _________________ 20___ года

М.П.