Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 3 декабря 2013 г. N 8731

В отдел потребительского рынка и защиты прав потребителей департамента по экономической политике от ___________________________________ (Ф.И.О. полностью) _______________________________________ проживающего (ей) по адресу ______________________________________ телефон: ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

________________ (дата)

я заключил(а) договор

_________________________________________ (купли-продажи, на оказание услуг, на выполнение работ)

сумма заказа (договора) составила ___________________________________________ рублей

с _________________________________________________________________________ __.

(наименование торгового объекта, юридического лица, Ф.И.О. предпринимателя)

________________ (дата)

обнаружил(а)

_________________________________________ (недостатки товара, услуги, работы)

__________ обратился(лась) к продавцу (исполнителю) с требованиями_______________

(дата)

____________________________________________________________________ __________

(виды требований)

____________________________________________________________________ __________

(указать - отказали или нет)

Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в выполнении моих требований.

Я согласен (согласна) на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _________________

Подпись _____________