Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района ___________________________ (Ф.И.О.) от _________________________________ (наименование юридического лица) _______________________________________ _______________________________________ ИНН _________________________________ Адрес: _________________________________ (юридический и почтовый) _______________________________________ Ф.И.О. руководителя ____________________ телефон _______________________________ банковские реквизиты: ___________________ _______________________________________ (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу предоставить земельный участок для строительства: ___________________________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(месторасположение, адресный ориентир объекта)

____________________________________________________________________ _____________

		документ получу лично
		отправить документ по почте
		отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата	Подпись заявителя

Заявление оформляется на бланке учреждения или предприятия.