Приложение. Маршрутный лист

Приложение
к Положению о гарантиях и
компенсациях для лиц, работающих
в муниципальных учреждениях
города Покачи, утвержденного
решением Думы города
от 27 марта 2013 г. N 16

Маршрутный лист

"___" ___________ 20__ г.

город Покачи

Выдан_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество работника, занимаемая должность)

__________________________________________________________________

в том, что ему (ей) предоставлен отпуск с "__" __________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. с предоставлением права оплаты стоимости проезда к месту использования отпуска и обратно по территории Российской Федерации.

В отпуск на личном автотранспорте, либо автотранспорте супруга (и): государственный номер ____________ и марка автомобиля ___________________________________________________________

Члены семьи, следующие с работником:

1. _________________________________________________________

2. _________________________________________________________

3. _________________________________________________________

Выбыл из ______________ "____" ____________ 20__г. ________________        _________________      должность              личная подпись М.П.	Прибыл в _________________ "____" _____________ 20__ г. _______________             ________________       должность                личная подпись М.П.
Выбыл из ______________ "____" ____________ 20__г. ________________        _________________      должность              личная подпись М.П.	Прибыл в _________________ "____" _____________ 20__ г. _______________             ________________       должность                личная подпись М.П.
Выбыл из ______________ "____" ____________ 20__г. ________________        _________________      должность              личная подпись М.П.	Прибыл в _________________ "____" _____________ 20__ г. _______________             ________________       должность                личная подпись М.П.

Руководитель кадровой службы администрации города Покачи или муниципального учреждения

подпись

Ф.И.О.