Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительного образования в
учреждениях дополнительного
образования в сфере культуры"

Директору
_______________________________________
(наименование учреждения)
_______________________________________
(Ф.И.О. директора)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Место жительства: город ________________
улица ____________ дом/ квартира________
телефон, e-mail _________________________

Заявление

Прошу Вас принять в число учащихся ____________________ моего ребенка

(сына/дочь) _______________________________________________________________

На отделение _____________________________________________________________

Фамилия (ребенка) _________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Домашний телефон _________________________________________________________

Мобильный телефон ________________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________________

В какой общеобразовательной школе обучается N ______ класс _______

Сведения о родителях (законных представителях)

Отец:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Гражданство ______________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________________

Служебный телефон ________________________________________________________

Мобильный телефон ________________________________________________________

Мать:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Гражданство ______________________________________________________________

Место работы _____________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________________

Служебный телефон ________________________________________________________

Мобильный телефон ________________________________________________________

Ознакомление родителей (законных представителей) с документами, регламентирующими организацию образовательного процесса:

С копией Устава ознакомлен (а) _____________

С копией Лицензии ознакомлен (а) ______________

С образовательными программами ознакомлен(а) ______________

Дата "___" ______________ 20____ г.

Подпись ______________________