Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального дорожного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
осуществления муниципального
дорожного контроля за обеспечением
сохранности автомобильных дорог
общего пользования местного значения
на территории города Радужный

В __________________________________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от _________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора),
муниципального контроля с указанием юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального дорожного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального дорожного контроля" просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: ________

____________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

____________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ____________ 20 __ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ____________ 20 __ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________

(наименование должностного лица)

_________________

(подпись)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

М.П.

Дата и время составления документа: ________________________________________

Приложения: _______________________________________________________________