Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки гражданам,
которым присвоено звание
"Почетный гражданин города Сургута"

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2017 г.

Форма заявления на предоставление мер социальной поддержки гражданам, которым присвоено звание "Почетный гражданин города Сургута", на оплату услуг по погребению Почетного гражданина города Сургута, оплату поминальных обедов в день похорон на территории города

Главе города Сургута _________________________________ (фамилия, имя, отечество заявителя) _________________________________ проживающего по адресу: _________________________________ _________________________________ _________________________________

заявление

Во исполнение решения городской Думы от 28.02.2006 N 567-IIIГД "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин города Сургута" и положений об отдельных видах наград городского округа" и постановления Администрации города от 29.06.2006 N 1404 "Об утверждении Порядка учета отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки, установленных муниципальными правовыми актами города Сургута", прошу:

	организовать мероприятия по погребению Почетного гражданина ______________________, проведению поминального обеда в день похорон (Ф.И.О. почетного гражданина) на территории города;
	перечислить мне денежные средства в размере __________________________                     (сумма прописью) _________________________________________________________________________________________ (для оплаты услуг в соответствии с заключенными договорами / в целях возмещения фактически произведенных расходов по оплате услуг) по погребению Почетного гражданина ____________________________________________,                                    (Ф,И.О. почетного гражданина) оплаты поминальных обедов в день похорон на территории города, на мой счет ___________ вид вклада текущий, открытый в________________.                                              (наименование банка)                                   (номер счета)

_______________ (дата)

_______________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1. Копию документа, подтверждающего звание "Почетный гражданин города Сургута".

2. Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

3. Копию сберегательной книжки (копию договора об открытии и ведении счета).

4. Копию свидетельства о смерти Почетного гражданина.

5. Копию документов, подтверждающих родственные отношения ___________.

указать документ)

6. Документы, подтверждающие полномочия на решение вопросов по оказанию ритуальных услуг

____________________________________________________________________ . (заверенное письменное согласие родственников, справка профсоюзной организации, в которой работал Почетный гражданин города, в том числе о делегировании соответствующих полномочий представителю или представителям данной организации и др.).

7. Копию договоров __________________________________________________.

                                                          (указать реквизиты)

8. Другие документы _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ .

                     (указать наименования и реквизиты документов)

Я, ______________________, подтверждаю, что вся предоставленная мною

(Фамилия Имя Отечество)

информация является достоверной и точной. Обязуюсь в течение 30 календарных дней представить копии документов, подтверждающих выполнение работ (оказание услуг, поставку товаров) по погребению Почетного гражданина города Сургута, организации поминального обеда в день похорон на территории города (акты выполненных работ, оказанных услуг, товарные накладные и т.д.) и копии документов, подтверждающих оплату указанных расходов (чеки ККТ, товарные чеки, платежные поручения и др.).

Я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за предоставление заведомо ложных или неполных сведений, которые могут послужить поводом для прекращения назначенных мер социальной поддержки.

Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

_______________ (дата)

_______________ (ФИО)

_______________ (подпись)