Приложение 5. Акт выбора земельного участка

Приложение 5
к административному регламенту

АКТ
выбора земельного участка

под _________________________________________________________________________

в поселке ____________________________________________________________________

для кого _____________________________________________________________________

N_____

"_____"__________201___ года

Комиссия, действующая на основании постановления администрации Сургутского района от "____"__________201 года N _______ в составе:

Председатель комиссии:
Департамент имущественных и земельных отношений Директор ДИЗО	Заместитель главы района- ФИО
Заместитель председателя комиссии:
Департамент имущественных и земельных отношений	Заместитель директора ДИЗО - начальник управления по земельным ресурсам ФИО
Члены комиссии:
Наименование контролирующих служб, заинтересованных предприятий, организаций	Должность представителей контролирующих служб, заинтересованных предприятий, организаций ФИО
Администрация поселения	Глава администрации ФИО
Заявитель	Должность ФИО

Комиссия ознакомилась с представленными материалами, произвела выбор земельного участка под______________________________________________________________________ _______,

Расположенного в поселке ________________________________________Сургутского района,

Общей площадью земельного участка ________га, в том числе под строениями_______________га.

Характеристика земельного участка

Территория предполагаемого размещения представляет

____________________________________________________________________ ____________

В кадастровом квартале, участке N ________________________________________________

Рельеф земельного участка _______________________________________________________

Угодия _________________________________________________________________________ _

Характеристика объекта

Объект архитектурно увязан с планировкой существующих зданий и сооружений (да, нет, предложения)

____________________________________________________________________ ____________

Здание (капитальное, не капитальное, наружная отделка)

____________________________________________________________________ _____________

Электроснабжение____________________________________________________ _____________

Водоснабжение_______________________________________________________ ____________

Теплоснабжение______________________________________________________ _____________

Канализация_________________________________________________________ _____________

Мусоросборник предусмотрен ( да, нет) ______________________________________________

Подъездные пути _________________________________________________________________

Противопожарные мероприятия _____________________________________________________

Телефонная связь_________________________________________________________________

Комиссия рассмотрев представленные материалы, считает возможным согласовать месторасположение испрашиваемого земельного участка под __________________общей площадью______га.

Дата подписи	Председатель комиссии:
___________	__________________________	_____________
___________	Заместитель председателя комиссии:
	__________________________	______________
___________	Члены комиссии:
	_________________________	_____________
___________
	_________________________	_____________

Примечание: При смене руководителя, изменений наименовании, должности руководителя, членам комиссии не вносить исправления в Акт выбора, лицо, имеющее право подписи визирует Акт выбора, с указанием Ф.И.О., занимаемой должности и даты.

Замечания членов комиссии указываются на обратной стороне.