Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору Департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _________________________________ Ф.И.О. от _______________________________________ __________________________________________ (Ф.И.О.) проживающего по адресу: ___________________ __________________________________________ __________________________________________ Паспорт __________________________________ (серия, номер, кем выдан) __________________________________________ __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок для строительства: ___________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(месторасположение, адресный ориентир объекта)

____________________________________________________________________ _____

		документ получу лично
		отправить документ по почте
		отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Дата	Подпись заявителя