Приложение 4. Заявление на получение субсидии на строительство или приобретение жилья

Приложение 4
к долгосрочной целевой программе
"Предоставление субсидий на строительство
или приобретение жилья за счет средств
местного бюджета" на 2010 - 2018 годы

Заявление на получение субсидии на строительство
или приобретение жилья

I. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество подающего заявление _________________________

__________________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Телефон домашний ______________________ служебный ________________

II. Тип жилья

Тип жилья, в котором в настоящее время проживает заявитель с семьей:

муниципальный жилой фонд

ведомственный жилой фонд

жилой фонд ЖСК, ЖК с неполным выплаченным паем и название кооператива

__________________________________________________________________

собственное жилое помещение в многоквартирном доме (приватизированное, полученное по иным основаниям)

индивидуальный жилой дом или его часть

арендуемое жилое помещение:

а) у частного лица _____________________________________________

б) у юридического лица ________________________________________

служебное жилье

общежитие

ведомственная принадлежность __________________________________

III. Состав семьи, претендующей на получение субсидии

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении)

IV. Характеристика занимаемого жилого помещения

Квартира в многоквартирном доме:

число комнат _______________, общая площадь (кв. м)__________________,

этаж/этажность _____________, материал стен _________________________

Комната (ы) в коммунальной квартире:

жилая площадь _________________, число семей в квартире ______________,

площадь других комнат _________________, этаж/этажность _____________,

материал стен дома _______________________

Комната в общежитии:

жилая площадь _________________, количество к/мест __________________

Другое ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

V. Использование имеющегося жилого помещения

Имеющееся жилое помещение:

освобождается; продается; в нем остаются проживать _________ человек (а)

VI. Доход семьи, претендующей на субсидию

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Название источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход семьи

Совокупный семейный доход за последние 6 месяцев (всего)______________

Среднемесячный доход на одного члена семьи __________________________

VII. Недвижимое имущество семьи

Имеют ли члены семьи в собственности следующие виды имущества (да, нет):

другое жилье ______________, дачи и садовые домики __________________,

незастроенные участки земли ______________, другие виды недвижимости

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

VIII. Намечаемое направление использования субсидии

В случае получения субсидии намереваюсь использовать ее (нужное подчеркнуть):

для приобретения жилья;

для строительства жилья на основании договора с застройщиком;

для строительства индивидуального жилого дома (части дома) собственными силами

IX. Предполагаемые источники средств покрытия разницы между стоимостью
строительства или приобретения жилья и величиной субсидии

сумма (тыс. руб.)

продажа имеющегося жилья __________________________________________

получения кредита в банке ___________________________________________

использование сбережений ___________________________________________

использование текущих доходов ______________________________________

другие источники ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в управление учёта и распределения жилья в настоящем заявлении, точны и исчерпывающие, насколько мне и членам моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Я и члены моей семьи даем разрешение управлению учёта и распределения жилья в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах. Я и члены моей семьи согласны в случае получения субсидии на снятие с учета по улучшению жилищных условий. Нам известно, что в последующем мы теряем право на льготное финансирование (кредитование) строительства или приобретение жилья.

Подпись заявителя _______________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи, претендующих на получение субсидии:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                                                                Дата "_____" __________________20____г.