Приложение 1. Акт обследования жилищно-бытовых условий

Приложение 1
к порядку предоставления
дополнительных мер социальной
поддержки одиноко проживающим
гражданам старшего поколения
в части осуществления ремонта квартир

Акт
обследования жилищно-бытовых условий

г. Сургут

"___"______________ ______г.

Комиссия в составе представителей:

- муниципальное казенное учреждение "Наш город";

- получатель дополнительной меры социальной поддержки;

- городская общественная организация ветеранов (пенсионеров) войны, труда, Вооруженных сил и правоохранительных органов

проверила жилищно-бытовые условия гражданина старшего поколения:

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего по адресу: _____________________________________________

(улица, дом, квартира)

Квартира (дом) принадлежит на праве собственности:

____________________________________________________________________ .

(фамилия, имя, отчество полностью)

Установлено:

Квартира (дом), в которой проживает _________________________________, состоит из ___ комнат. Квартира (дом) общей площадью _____ м2, расположена на _____ этаже _____ этажного дома. Квартира (дом) оснащена индивидуальными приборами учета потребления:

- электрической энергии _________ шт;

- отопления _________ шт;

- холодного водоснабжения _________ шт;

- горячего водоснабжения  _________ шт.

В квартире требуется следующий ремонт:

- жилых комнат ______________________________________________________

____________________________________________________________________

- кухни ______________________________________________________________

___________________________________________________________________;

- туалета ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

- ванной _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

- коридора ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

- балкона/лоджии ____________________________________________________

___________________________________________________________________.

В квартире требуется установка/замена индивидуальных приборов учета потребления:

- холодного водоснабжения ____________ шт;

- горячего водоснабжения ____________ шт;

- электрической энергии ____________ шт;

- отопления ____________ шт.

Согласно данным паспортного стола в квартире зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество полностью	Год рождения	Родственное отношение	Социальное положение*	Место фактического проживания**
1.
2.
3.
4.
5.
6.

* - на членов семьи, являющихся неработающими пенсионерами и инвалидами, прилагаются копии подтверждающих документов;

** - на лиц, проживающих по адресу, отличному от вышеуказанного, прилагается акт (справка) управляющей организации, осуществляющей управление домом по месту фактического проживания. В акте (справке) отражаются: период проживания, факт начисления и оплаты за потребляемые коммунальные услуги по месту фактического проживания. Акт (справка) заверяется печатью управляющей организации.

Подписи членов комиссии (заверенные печатями):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________