Приложение 3

Приложение 3
к постановлению Администрации г. Сургута
от 7 марта 2014 г. N 1536

В управление учёта и распределения жилья Администрации города от гр. _______________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) проживающего (ей) по адресу ___________ ______________________________________

Заявление

Настоящим уведомляю, что я и члены семьи: __________________________________

____________________________________________________________________ _______

в течение пяти лет, предшествующих обращению на постановку на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещения, предоставляемых по договорам социального найма, по месту жительства в городе Сургуте, не ухудшали свои жилищные условия путем продажи, дарения или отчуждения иным способом жилого помещения, принадлежащего на праве собственности, а также не совершали иных действий, совершение которых привело к уменьшению размера занимаемых жилых помещений или к их отчуждению.

"_____" _________________ 20___ года

______________________

Подписи всех совершеннолетних членов семьи, включенных в заявление:

__________________________ /	___________________________________
(подпись)	(расшифровка)
__________________________ /	___________________________________
(подпись)	(расшифровка)
__________________________ /	___________________________________
(подпись)	(расшифровка)
__________________________ /	___________________________________
(подпись)	(расшифровка)

____________________________________________________________________ ___________

(дата, подпись сотрудника, принявшего заявление)