Приложение 4. Заявка на проведение запроса предложений на право заключения муниципального контракта

Приложение 4
к Порядку подготовки и оформления
документов для проведения
процедуры определения поставщика
(подрядчика, исполнителя) органом,
уполномоченным на определение
поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

Оформляется на бланке заказчика

Заявка
на проведение запроса предложений на право заключения
муниципального контракта на
____________________________________________________________________

1.	Наименование Заказчика, контактная информация	Наименование ________________________________ Место нахождения ________________________________ Почтовый адрес ________________________________ Телефон ___________________ факс _________________________ Адрес электронной почты ________________________________ Ответственное должностное лицо __________________________
2.	Информация о контрактной службе заказчика, контрактном управляющем, ответственных за заключение контракта	Место нахождения ________________________________ Телефон ___________________ факс _________________________ Адрес электронной почты ________________________________ Ответственное должностное лицо __________________________
3.	Способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя) и предмет контракта	Запрос предложений /запрос предложений среди субъектов малого предпринимательства / социально ориентированных некоммерческих организаций (выбрать нужное) на право заключения муниципального контракта на _________________________________ (необходимо отразить в наименовании категории субъектов, которым предоставляются преимущества, при наличии таковых)
4.	Код по ОКПД (ОК 034-2007) (указать код по каждому наименованию товаров, работ, услуг)	Пример: 30.10.15.620 -мебель 30.12.15.100 ___
5.	Место доставки товара, выполнения работ, оказания услуг
6.	Сроки поставки товара или завершения работы либо график оказания услуг
7.	Начальная (максимальная) цена контракта	__________________________ Начальная (максимальная) цена контракта включает в себя: _________________________________
8.	Источник финансирования
9.	Требование об отсутствии в реестре недобросовестных поставщиков информации об участнике закупки, в том числе информации об учредителях, о членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа участника закупки - для юридического лица	Предусмотрено/не предусмотрено
10.	Требование о привлечении к исполнению контракта субподрядчиков, соисполнителей из числа субъектов малого предпринимательства и социально ориентированных некоммерческих организаций*	Установлено/не установлено (выбрать нужное).
11.	Требования к гарантийному сроку товара и (или) объему предоставления гарантий его качества*	-
12.	Требования к предоставлению гарантии производителя и (или) поставщика товара и к сроку действия такой гарантии*
13.	Снижение цены контракта без изменения предусмотренных контрактом количества товаров, объема работы или услуги, качества поставляемого товара, выполняемой работы оказываемой услуги и иных условий контракта	Допускается/не допускается (выбрать нужное)
14.	Изменение количества товаров, объема работ, услуг не более чем на 10 процентов *	Допускается/не допускается (выбрать нужное)
15.	Увеличение количества поставляемого товара на сумму, не превышающую разницы между ценой контракта, предложенной таким участником, и начальной (максимальной) ценой контракта (ценой лота)	Допускается/ не допускается
16.	Возможность одностороннего отказа от исполнения контракта в соответствии с положениями частей 8 - 26 статьи 95 Закона о контрактной системе*	Предусмотрена/не предусмотрена
17.	Требование о соответствии поставляемого товара изображению товара	Установлено/ не установлено. (Если установлено, приложить изображение товара, позволяющее его идентифицировать и подготовить заявку, если содержится требование о соответс