Приложение 1. Заявка на включение детской площадки многоквартирного дома в адресный перечень для выполнения работ по приобретению и установке игрового оборудования

Приложение 1
к положению по организации
и проведению работ
по приобретению и установке
детских игровых площадок
многоквартирных домов

В департамент городского хозяйства Администрации города Сургута ______________________________________ (наименование управляющей организации)

"___" ______ 20__г.

Заявка
на включение детской площадки многоквартирного дома в
адресный перечень для выполнения работ по приобретению
и установке игрового оборудования

Прошу рассмотреть возможность включения детской площадки многоквартирного дома, расположенного по адресу:

улица ___________________, дом ____, ______ года ввода в эксплуатацию, в адресный перечень детских площадок для выполнения работ по приобретению и установке игрового оборудования с предоставлением субсидии в сумме:

____________________________________________________________________ ________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

N п/п	Количество домов, относящихся к дворовой территории с детской площадкой	Количество жителей, зарегистрированных в домах, относящихся к двору с детской площадкой	Год установки игрового оборудования на детской площадке	Количество имеющегося на детской площадке игрового оборудования	Количество демонтированного в 2010 году оборудования на площадке	Перечень игрового оборудования, планируемого к установке	Стоимость приобретаемого оборудования (руб.)	Наличие кадастрового паспорта

Прилагается

заверенная копия кадастрового паспорта на ____ листах (при наличии).

Руководитель

___________________________ (Ф.И.О.)

/___________________/ (подпись)

М.П.