Приложение 2. Заявка

Приложение 2
к порядку определения объема
и предоставления субсидий
территориальным общественным
самоуправлениям города Сургута
на осуществление собственных инициатив
по вопросам местного значения

Главе города Сургута
Д.В. Попову

ЗАЯВКА

Заявитель ______________________________________________________________________,

полное наименование организации

юридический адрес _______________________________________________________________

банковские реквизиты: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(N лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК)

просит предоставить субсидию в сумме ____________________________________________

(сумма прописью)

Описание деятельности: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Цели, задачи:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Предполагаемый результат:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

_____________________________________________________ должность заявителя, Ф.И.О.

_____________________ подпись

Дата принятия заявки ______________ регистрационный N ____________________________

_____________________________________________________ должность специалиста, Ф.И.О.

_____________________ подпись