Приложение. Маршрутный лист

Информация об изменениях:

Решением Думы Сургутского района от 23 декабря 2016 г. N 46-нпа в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после обнародования названного решения и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению

С изменениями и дополнениями от:

23 декабря 2016 г.

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ

" ___ "___________ 20____ г.

N  ___________

Выдан ______________________________________________________________ ____________

                    (фамилия, имя, отчество работника, занимаемая до лжность)

для проезда на личном автотранспорте:

государственный номер ______________________

и марка автомобиля __________________________

свидетельство о регистрации ТС________________

с работником следуют члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения

Основание:

отпуск с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. с предоставлением права оплаты проезда и провоза багажа к месту использования отпуска и обратно, приказ (распоряжение) от "___" _______ 20__ г. N___
переезд лица, заключившего трудовой договор о работе в органе местного самоуправления Сургутского района, муниципальном учреждении Сургутского района, трудовой договор от "__" _____ 20__ г. N ___
переезд лица, работавшего по трудовому договору в органе местного самоуправления Сургутского района, муниципальном учреждении Сургутского района, к новому месту жительства в другую местность в связи с расторжением трудового договора, трудовой договор от "__" _____ 20__ г. N ___

Выбыл из _________________________________ (населённый пункт, край, область, округ, страна)		Прибыл в __________________________________ (населённый пункт, край, область, округ, страна)
"______" _____________ 20___ г.		"______" _____________ 20___ г.
___________________      __________________		___________________      __________________
(должность)	(личная подпись)	(должность)	(личная подпись)
М.П.		М.П.

Выбыл из _________________________________ (населённый пункт, край, область, округ, страна)		Прибыл в __________________________________ (населённый пункт, край, область, округ, страна)
"______" _____________ 20___ г.		"______" _____________ 20___ г.
___________________      __________________		___________________      __________________
(должность)	(личная подпись)	(должность)	(личная подпись)
М.П.		М.П.

Выбыл из _________________________________ (населённый пункт, край, область, округ, страна)		Прибыл в __________________________________ (населённый пункт, край, область, округ, страна)
"______" _____________ 20___ г.		"______" _____________ 20___ г.
___________________      __________________		___________________      __________________
(должность)	(личная подпись)	(должность)	(личная подпись)
М.П.		М.П.

___________________________________ (должность работодателя)

____________________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)