Приложение 12. Заявление

Приложение 12
к Порядку назначения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Покачи

Главе города Покачи

__________________________________

(фамилия, имя, отчество главы города Покачи)

от ____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________

(должность заявителя)

домашний адрес ________________________

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

В соответствии с решением Думы города Покачи от 22.12.2010 N 99 "Об утверждении Положения "О пенсионном обеспечении главы города Покачи, депутата Думы города Покачи, осуществлявшем свои полномочия на постоянной основе, и лиц, замещавших должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи", Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи, включить (засчитать) в стаж муниципальной службы иные периоды работы, опыт и знания по которой необходимы были для выполнения обязанностей по замещаемой должности муниципальной службы, с

_____________ по _______________________________________

____________________________________________________________________ __________

                           (должность, наименование организации)

В указанный период работы занимался вопросами ________________________________

____________________________________________________________________ __________

(перечислить характер деятельности, род занятий, выполнявшихся в указанной должности)

Опыт и знания, приобретенные в вышеуказанный период работы, способствовали повышению качества и эффективности работы для выполнения обязанностей

____________________________________________________________________ _______

              (перечислить обязанности в соответствии с должностной инструкцией)

по замещаемой должности ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

                                     (наименование должности)

____________________________________________________________________ _______

                                     (Ф.И.О., подпись и дата)

Место для печати органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

____________________________________________________________________ _________

(подпись, инициалы, фамилия, должность уполномоченного регистрировать заявления)