Приложение 11. Заявление

Приложение 11
к Порядку назначения,
перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,
замещавшим муниципальные должности
и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Покачи

Кому __________________________________

от ____________________________________

домашний адрес ________________________

_______________________________________

телефон _______________________________

Заявление

В соответствии с решением Думы города Покачи от 22.12.2010 N 99 "Об утверждении Положения "О пенсионном обеспечении главы города Покачи, депутата Думы города Покачи, осуществлявшем свои полномочия на постоянной основе, и лиц, замещавших должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи", Порядком назначения, перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи, прошу приостановить (прекратить, возобновить) мне выплату пенсии за выслугу лет на основании

____________________________________________________________________ __________

(решения государственного (муниципального) органа о возобновлении государственной гражданской (муниципальной) службы, прекращении государственной гражданской (муниципальной) службы, о назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного ежемесячного материального обеспечения или установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, либо установлении ежемесячной доплаты к пенсии)

К заявлению прилагается:

____________________________________________________________________ _________

(копия приказа государственного (муниципального) органа о поступлении на государственную гражданскую (муниципальную) службу, прекращении государственной гражданской (муниципальной) службы, справка о назначении доплаты к пенсии или иной материальной помощи, другие документы)

____________________________________________________________________ _________

"____" ____________ 20__ г. ______________________________

                                              (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "____" ___________ 20__ г.

Место для печати органа, осуществляющего пенсионное обеспечение

____________________________________________________________________ _________

(подпись, инициалы, фамилия, должность уполномоченного регистрировать заявления)