Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Покачи от 30 сентября 2015 г. N 1078 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Порядку назначения,

перерасчета и выплаты пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

и должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления города Покачи
(с изменениями от 17 апреля, 30 сентября 2015 г.)

Председателю комиссии

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество)          

_________________________________

(должность заявителя)              

_________________________________

(наименование муниципального органа

по последнему месту работы)

_________________________________

(место жительства)                  

_________________________________

(телефон)                   

Заявление

В соответствии с решением Думы города Покачи от 22.12.2010 N 99 "Об утверждении Положения "О пенсионном обеспечении главы города Покачи, депутата Думы города Покачи, осуществлявшим свои полномочия на постоянной основе, и лиц, замещавших должности муниципальной службы в органах местного самоуправления города Покачи", прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к трудовой пенсии по старости (инвалидности)_______________, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О страховых пенсиях", которую получаю в Управлении Пенсионного фонда РФ по городу (району)

____________________________________________________________________ ___________

При замещении государственной гражданской должности РФ, государственной гражданской должности субъекта РФ, выборной муниципальной должности, должности федеральной службы, государственной должности государственной службы субъекта РФ, должности муниципальной службы или при назначении мне ежемесячного пожизненного содержания, дополнительной пенсии обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление по социальным вопросам администрации города Покачи.

Я,__________________________________________________________________ __________,

                                                       (Ф.И.О)

представляю управлению по социальным вопросам администрации города Покачи бессрочное согласие на обработку и использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения о документе, удостоверяющем личность; другая информация, содержащаяся в заявлении) при рассмотрении вопроса назначения, выплаты, перерасчета, индексации пенсии за выслугу лет в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".

Прошу пенсию за выслугу лет перечислять:

__________________________________________________

         (наименование кредитного учреждения)

К заявлению прилагаю:

1) копию трудовой книжки;

2) справка о должностях, периоды службы в которых включаются в стаж муниципальной службы;

3) справку о размере среднемесячного заработка за последние 12 полных месяцев;

4) справка о размере месячного денежного содержания на дату увольнения;

5) справку органа Пенсионного фонда Российской Федерации;

6) реквизиты кредитного учреждения для перечисления пенсии за выслугу лет;

7) копию военного билета;

8) справка из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда по месту жительства о неполучении дополнительной пенсии;

9) заявление об иных периодах;

10) ходатайство о включении в стаж муниципальной службы иных периодов;

11) другие документы, подтверждающие стаж муниципальной службы.

"_____" ______________ 20___ г. ______________ _____________________________________

                                           (подпись)                     (расшифровка подписи)

Документы приняты, заявление зарегистрировано "_____" ___________ 20___ г.

____________________________________________________________________ __________

(подпись, фамилия и должность специалиста управления по социальным вопросам администрации города)