Приложение N 5. Жалоба на действия (бездействие) структурного подразделения администрации города Покачи, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц и муниципальных служащих, осуществляющих предоставление муниципальной услуги

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Приём заявлений об оказании первичной

медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических,

стационарных подразделениях муниципального

бюджетного учреждения и подразделении скорой

медицинской помощи, медицинской помощи женщинам

в период беременности, во время и после родов,

а также предоставление информации о такой помощи

и постановка на соответствующий учёт"

Жалоба
на действия (бездействие) структурного подразделения администрации города Покачи, предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц и муниципальных служащих, осуществляющих предоставление муниципальной услуги

_________________________________________________

(ФИО руководителя организации, в которую направляется жалоба)

от ___________________________________

(ФИО заявителя)                     

Я, _________________________________________________________________________ _____,

                                                         (ФИО заявителя)

(паспорт ____ N __________ выдан: ________ г. ______________________________________

_________________________________________, код подразделения _______)

проживающий по адресу

____________________________________________________________________ ____________,

                                      (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени

____________________________________________________________________ ______________

                 (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на действия (бездействие) структурного подразделения администрации города Покачи,

предоставляющего муниципальную услугу, должностных лиц и муниципальных служащих, осуществляющих предоставление муниципальной услуги, допущенное

____________________________________________________________________ ___________

                         (наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

       (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу]_______ (да/нет)

- обращение к руководителю [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] ________ (да/нет)

- обращение к руководителю [наименование органа местного самоуправления, осуществляющего управление в сфере ______________] _________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] о предпринятых мерах по факту получения жалобы _______ (да/нет)

2. Официальное письмо [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] об отказе в удовлетворении требований заявителя _______ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем [наименование организации, предоставляющей муниципальную услугу] _______ (да/нет)

4. _______________________________________________________

5. _______________________________________________________

6. ________________________________________________________

Копии имеющих документов, указанных в п. 1-3 прилагаю к жалобе _______ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

"___"______________ 20___ г. _________________ / __________

                                                      (подпись заявителя)