Приложение

Приложение
к распоряжению Администрации г. Сургута
от 18 апреля 2014 г. N 982

Заявление
об участии в заседании

(наименование коллегиального органа)

Я, ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

паспорт серия ___________ номер _______________ выдан ______________________

____________________________________________________________________ __ года

(кем и когда выдан)*

*Заполняется гражданином (физическим лицом)

Являюсь представителем ___________________________________________________

(наименование организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления, представителем которого является гражданин)

Реквизиты доверенности** __________________________________________________

**Заполняется представителем организации (юридического лица), государственного органа, органа местного самоуправления

прошу допустить меня к участию в заседании

которое состоится "_____" ________________ года ______ час. _________ мин.

по адресу _________________________________________________________________

Контактные данные:

телефон _______________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 указанного Федерального закона.

Дата _______________

Подпись ______________