Приложение 1. Заявление (жалоба) на действие (бездействие)

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление разрешения на условно разрешенный вид

использования земельных участков или объектов капитального строительства"

кому: ________________________________________________

(ФИО)                                   

от кого: _______________________________________________

(ФИО физ. лица, наименование юр. лица - застройщик),     

_____________________________________________________

юридический и почтовый адреса,                          

_____________________________________________________

телефон - для юридического лица; адрес электронной почты

_____________________________________________________

ИНН, паспортные данные, адрес проживания, телефон - для

_____________________________________________________

физического лица; адрес электронной почты                      

Заявление (жалоба) на действие (бездействие)

____________________________________________________________________ ___________

Наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного лица

____________________________________________________________________ ___________

органа, предоставляющего муниципальную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются.

____________________________________________________________________ ___________

Сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего

____________________________________________________________________ ____________

муниципальную услугу должного лица органа, предоставляющего муниципальную услугу.

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

Доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием)

органа, предоставляющего муниципальную услугу, должностного

____________________________________________________________________ ____________

лица предоставляющего муниципальную услугу, либо муниципального служащего.

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

"___"________ ____ г.

_____________________

          (подпись)