Приложение N 1. Заявление (запрос) о принятии на учет в качестве нуждающегося в получении садовых, огородных или дачных земельных участков на территории муниципального образования город Урай

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 16 декабря 2014 г. N 4453 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 16 декабря 2014 г.)

Главе администрации города Урай
_____________________________

Заявитель*:
		Ф.И.О. физического лица (полностью)
Документ, удостоверяющий личность*		Документ
			Серия N Дата выдачи
		Выдан
Адрес*
Телефон (домашний, рабочий, сотовый) *
Электронная почта e-mail:

Заявление (запрос)
о принятии на учет в качестве нуждающегося в получении садовых,
огородных или дачных земельных участков на территории
муниципального образования город Урай

1. Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в получении земельного участка для ведения _________________________________________________________________________ ______,

(указать одно из: садоводства, либо огородничества, либо ведение дачного хозяйства).

Имею/не имею преимущественное право на получение указанного земельного (ненужное зачеркнуть), либо имею право на однократное бесплатное получение земельного участка

1)	Площадью *:
2)	Местоположение *:
3)	На основании (указать основание в соответствии с законодательством)
2. Способ направления результата предоставления муниципальной услуги:
(указать нужное: лично, уполномоченному лицу, почтовым отправлением, по электронной почте, через федеральный и (или) региональный портал государственных и муниципальных услуг, через многофункциональный центр)
1) Сведения об уполномоченном лице:
Ф.И.О. (полностью)
Документ, удостоверяющий личность		Документ
			Серия            N                  Дата выдачи
		Выдан
контактный телефон:
реквизиты доверенности (при наличии доверенности):
2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить заказное письмо:
3. К заявлению прилагаются следующие документы *:
Даю согласие на обработку своих персональных данных, проверку предоставляемых сведений и получение необходимых документов.
"_________" ___________________20_____г.                          _________________________                                                                                     (подпись)

Примечание: поля, отмеченные *, обязательны к заполнению.