Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе стихов "Урай поэтический", посвященном 50-летию города Урай

Приложение
к Положению о проведении
городского конкурса стихов
"Урай поэтический", посвященного
50-летию города Урай

Заявка
на участие в городском конкурсе стихов "Урай поэтический",
посвященном 50-летию города Урай

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ___________________________________________________________

Номинация ______________________________________________________________

Название произведения (произведений) _____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Контактные телефоны, е-mail _______________________________________________

Для учащихся: название, телефон образовательного учреждения, класс/ курс, полное ФИО ответственного педагога___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Дата принятия анкеты-заявки и сведения о специалисте, принявшем анкету-заявку (должность, ФИО, подпись) __________________________________________________________________

Подпись ___________________________

Дата ______________________________

Настоящей заявкой даю согласие на обработку и использование персональных данных, а также использование стихотворных произведений.

Подпись __________________________/_______________________________/