Приложение 4

Приложение 4
к Инструкции

Наименование организации

УТВЕРЖДАЮ Глава администрации Сургутского района ___________/___________/ "___" __________20__года

А К Т

от ____ _______20__ года

N _____

____________________________________________________________________ _________

(место составления) о выделении к уничтожению документов, не подлежащих хранению

На основании ____________________________________________________________

(наименование и выходные данные перечня документов с указанием сроков их хранения) отобраны к уничтожению как не имеющие научно-исторической ценности и утратившие практическое значение документы фонда N ______

N п/п	Заголовок дела или документов	Крайние даты дела	Номера описей	Индекс дела по номенклатуре	Количество единиц хранения	Сроки хранения	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8

Итого __________________ед.хр. за _____________________________годы.

Документы уничтожены путём измельчения от ____ __________ 20___ года

	Председатель ЭК	________________	________________
	Секретарь ЭК	________________	________________

Протокол ЭК от ___ __________20__ г. N_____________

СОГЛАСОВАНО

Начальник архивного отдела администрации г. Сургута

______________/Ф.И.О./

___ ___________20___ года