Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения для перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего пользования местного значения Октябрьского района

Приложение N 1
к административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения для перевозки тяжеловесных
и (или) крупногабаритных грузов по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения Октябрьского района

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________ ________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

_________________________________________________________________________ ________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на				перевозок по маршруту с						по
на срок с					по		без ограничения числа перевозок
Категория груза						Характеристика груза
									(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________ ________________

расстояние между осями	1		2				3					4		5					6		7					8			9 и т.д., м
нагрузка на оси																															т

полная масса _____________м

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

радиус поворота с грузом _________м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _____________ км/ч

Вид сопровождения _________________________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку

___________________________________________ ___________________________________________ М.П.

Дата подачи заявки____________________