Приложение 4. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 25 июля 2013 г. N 2565 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам благоустройства
территории города Урай
(с изменениями от 16 мая, 25 июля 2013 г.)

Главе администрации города Урай От _________________________________ (Ф.И.О./ наименование заявителя) ____________________________________ для физического лица: паспортные данные, ____________________________________ адрес, телефон, электронная почта ____________________________________ для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН ____________________________________ юр. и почтовый адрес, телефон, ____________________________________ электронная почта)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении
		вид работ
объекта:
наименование объекта
расположенного по адресу:
Способ выполнения работ:
(механизированный, ручной и т.п.)
Сроки проведения работ:					с "____"______________20___г. по "____"______________20___г.
При этом сообщаю:
Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:
N от
Земляные работы выполняет:
Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица
Ф.И.О. ответственного лица
адрес, телефон
на основании
			(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)
N от
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	схема организации работ, согласованная с руководителями предприятий связи, осуществляющих деятельность на территории города Урай, а также с руководителями предприятий, в ведении которых находятся инженерные сети, пролегающие на земельном участке, на котором планируется производство земляных работ
3.	схема организации движения (при необходимости)
4.	свидетельство о государственной регистрации (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
5.	разрешение на строительство объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)
6.	правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
7.	правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

* Документы, предусмотренные пунктами 4 - 6, могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____"_____________20___г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _____________________________________________________________________________________. (лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

		подпись заявителя, дата, печать
Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай"

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи